近日，福建省委改革辦重點推介了廈門市醫保部門的一項改革典型案例，以供全省學習借鑒。

近年來，經過一番探索，廈門市醫療保障局（以下簡稱廈門市醫保局）創建了保基本民生、保企業發展、保基金安全的“三位一體”醫保現代化治理模式。該模式被評為2022年福建省25個改革典型案例（包括10個改革品牌、15個改革試點成果）之一。

“醫保基金是老百姓的救命錢。”工作人員介紹，為用好、管好醫保基金，解決市民群眾“看病難、看病貴”等民生問題，廈門市醫保局積極探索、大膽創新、綜合施策，分別從基金支付、藥械採購、基金監管等領域全面開展系統集成改革，逐步探索建立了這一醫保現代化治理模式。

據介紹，在基金支付方面，為破解基金配置難題，廈門市醫保局通過借鑒國際先進支付經驗，在住院及門診全領域全國首創了“四個一”路徑，率先建立“總額預算下點數法”支付機制，有效保障了基金分配的科學合理，為改變醫保部門對醫院醫保費用的支付相對粗放及治理輕症住院、小病大治、分解住院、重病推諉等“頑疾”提供了新方法，“廈門醫保支付DIP改革在全國71個試點城市評估中名列全國第一”。

其中，“四個一”分別為：“一個病種目錄庫”，即運用大數據，將全市所有醫療機構近3年的100余萬份病歷，按診斷及操作不同分為4473個病種﹔“一套分值付費標准”，即把原來定額支付改為病種分值支付，以近3年各病種平均醫療費為基准，結合疾病嚴重程度、疑難程度和治療方式的復雜程度等確定點數，並以醫保基金總預算除以總點數，實現病種量化分值，做到醫療行為“可量化、可比較”﹔“一套支付考核評價體系”，即利用大數據快速監測機制，正向引導醫院開展急危重症診治、技術創新及成本管理，“疾病越重、難度越大，分值越高，劃撥基金越多”﹔“一個專家庫”，即精選政府、醫院、藥企等領域專業人才，成立涵蓋理論研究、專業技術、臨床實踐、財務精算、政策法務等11個領域的專家隊伍。

“基金支付的創新舉措，實現了醫保基金配置更加公平、精細、精准，在保証基金安全可控的同時，全面消除醫保基金劃撥過程中可能存在的尋租風險。”廈門市醫保局工作人員介紹，得益於此，該市醫療費支出持續快速增長的趨勢得到扭轉，全市定點醫藥機構醫保費用增幅，由改革前的19.29%降至年平均9.19%﹔全市醫療服務能力顯著提升，本地參保人轉外就醫人數下降27%﹔患者“被出院”、分解住院等問題得到明顯改善，投訴量減少90%﹔群眾就醫負擔下降，全市職工、居民就醫現金自費的比例分別下降3.12%、4.02%。

而在藥械採購方面，廈門市醫保局通過執行國家性醫保准入專項談判、集中採購試點及推廣等舉措，實現藥品、醫用耗材大幅降價，極大減輕患者醫療費負擔。特別是作為“4+7”國家組織藥品集中採購和使用試點城市之一，廈門開出全國第一張集採處方，有力破解“招而不採、採而不用”難題，為集採政策落地實施提供了經驗。

期間，實施了一系列創新舉措。如，保障機制創新——廈門市醫保局聯動衛健、市場監管等部門，共同出台配套措施，在藥品採購、使用、質量監管等環節形成合力，保障藥械集中採購落地實施﹔平台創新——全國首創“國家組織藥品集中採購和使用監管平台”，對藥品採購、配送、結算、使用實行全流程閉環管理，不僅打通配送企業、藥械採購、貨款結算等平台間的信息壁壘，還有效解決了藥品採購使用環節多、監管難等問題，保障了“政策可落地、藥企可接受、醫院可執行、患者可放心”﹔結算流程創新——在全國率先實行醫保部門與配送企業直接結算藥品貨款，使回款周期由原來最短3個月減少到27天，回款比例達100%，降低了企業交易成本，解決了醫院、藥企和醫保之間長期存在的“三角債”問題。此外，結余留用資金分配方案創新，即開發結余留用計算模塊，激勵醫療機構合理用藥、優先使用中選產品，保障改革可持續。

一系列舉措下，廈門實現常態化制度化開展藥械集中採購和使用工作，截至2022年底，已落地執行19批次國家和省組織藥械集採中選結果，涵蓋高血壓、糖尿病、抗感染、腫瘤等396種藥品以及冠脈支架、人工關節等19類醫用耗材，中選藥械平均價格降幅超50%，減少藥品費用超11億元，且患者使用高質量藥品的比例也從集採前的50%上升到90%以上。

不僅如此，廈門有力保障了國家談判藥品快速落地執行，2022年，全市醫療機構已採購230種國家談判藥品，採購量同比增長56.22%，降價惠及超十幾萬名患者，惠民政策受益面不斷擴大，特別是重大疾病用藥保障能力顯著提升，已有33名確診脊髓性肌萎縮症（SMA）的罕見病患兒在廈治療，使用了每針價格從近70萬元降至3萬多元的“諾西那生鈉注射液”﹔還開通患者在藥店購藥的“雙通道”管理模式，有力提升國家談判藥品的保障水平。

此外，在基金監管方面，廈門市醫保局在全國率先進行“互聯網+”醫保智能監管方式創新，著力打造醫保大數據監管系統，用信息化監管的“火眼金睛”守護醫保基金，有效防止了醫保基金大量流失，在醫保智能監控示范點終期評估中名列全國第二。

舉措之一是建立智能身份認証系統，即在全國率先將人臉識別核實技術應用於醫保監管領域，通過實行參保人“刷臉”就醫以杜絕“假病人”、實行醫師“刷臉+定位”雙重認証以杜絕“假醫生”、實行住院參保人遠程“刷臉”以杜絕“假住院”。

舉措之二是建立智能視頻監控系統，即在全市定點醫療機構收費處、取藥處、通道等關鍵公共場所安裝視頻監控終端，實現24小時全時段、全場景監控，目前已覆蓋近400家定點醫療機構，共安裝12000余個視頻監控終端，覆蓋率達96%。

舉措之三是建立全流程智能審核系統，即通過事前提醒、事中監控、事后審核系統，實時動態審核門診及住院全量數據的合理性、規范性，將大量違規苗頭遏制在費用發生之前。

舉措之四是創新藥品包裝處置方法，即針對大數據分析研判出的倒賣風險大的藥品，採取拆零銷售、外包裝毀形處理等措施，從源頭上打擊倒賣藥品騙保行為。

據悉，上述舉措施行后，醫保監管中的“識別身份真實性”難題得以有效破解，從而實現了事前、事中有效震懾空刷騙保行為，也解決了事后違規取証難問題，大大減少了冒卡就醫、挂証行醫、虛假住院等套取醫保基金違規問題的發生。截至目前，廈門醫保部門共清理1126人次“挂証”醫生，與公安機關共同破獲橫跨全國8地市的重復參保報銷等欺詐騙保案件多起，挽回大量醫保基金損失。

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