人民網廈門7月16日電（余乃鎏）“全市職工醫保8.5%的平均繳費費率全省最低”“全市醫療費用增幅，由改革前的19.82%降至年均9.18%”“三級醫院四級手術佔比提升，全市醫療總費用中檢查化驗佔比下降2%”“近三年，全市住院患者CMI標化例均費用下降3%，個人自付比例下降2.2%，平均住院天數下降0.76天”……

近日，來自廈門市醫療保障局的一組數據顯示，該市在全國率先推動以區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）為主的多元復合式醫保支付方式改革，已取得顯著成效。

據悉，廈門醫保DIP支付方式改革針對傳統“基數+增長”支付方式容易導致的小病大治、分解住院、重病推諉等問題而來，以解決醫療費增長過快、醫保被動買單以及群眾看病難、看病貴等痛點難點問題，讓就醫群眾減負降費得實惠。

廈門醫保DIP支付方式改革開展以來，不僅保障參保人待遇逐年上升、提高基金使用效率、節約醫保基金，還推動醫院積極開展疑難重症診治從追求“大而全”盲目擴張轉向“規模適度、特色突出”科學發展，顯著提升地區整體醫療水平，並真正減輕參保人就醫負擔，實現“低征繳高保障”……在2022年國家醫療保障局組織的全國DIP支付方式改革交叉評估中，位列71個試點城市第一，並獲2023年福建省改革創新項目評審第一名。

“創新‘123’醫保基金分配路徑。”廈門市醫療保障局工作人員介紹，醫保DIP支付方式改革，打造了“一個體系、兩項機制、三方協同”的醫保基金分配新模式，將DIP由單一的醫保支付功能擴展到基金監管、績效評價及醫院管理等醫保綜合治理領域，避免了單項改革易導致“按下葫蘆浮起瓢”的醫改困境，破解了醫保基金可持續性減弱、費用支付精細度不高、分級診療助推力不足“三大難題”，尤其在保障參保人權益、控制醫保基金不合理支出等方面取得積極成效。

在創新醫保支付體系方面，率先建立醫保基金DIP精算分配體系，不僅推動醫保基金支出預算精細化管理，通過構建基金支出精算平衡模型，每年從醫療供給、就醫需求、基金收支三個維度進行平衡測算，涵蓋參保結構、醫保待遇、就醫構成、患病率、醫療資源布局等各類參數，以此精准確定每年可分配的基金預算﹔還率先創新覆蓋門診及住院的分組支付模式，全國首創門診“醫療服務能力分值法”和創新“醫療項目點數法”，根據不同類別醫療機構特點，在支付標准、支付點數及點數內涵上進行精細化設計，並在全國率先實現住院按病種分值付費全覆蓋，形成了貼近廈門臨床需求的6458個住院病種組並設定相應支付分值，引入反映醫技水平的“CMI指數”進行動態調節，“大病分值高、小病分值低，引導醫院提升醫療技術水平”。

“通過大數據聚類，將全市醫療服務分為6458個住院病種組、7625個門診診療服務組和12類基層醫師組，並根據資源消耗不同確定分值，將醫保基金預算精准分配至各個醫院，實現醫院患者疾病越嚴重、資源消耗越大、醫師服務量越多，獲得的醫保基金就越多。”工作人員說。

在創新兩項評價審核機制方面，率先建立DIP評價及審核機制，精准調節基金分配，充分發揮績效考核“指揮棒”作用，建立階梯式補償機制，通過大數據建模，建立了橫縱向、多維度、涵蓋醫療費用管理、醫療服務質量及參保人權益保障的DIP配套質量評價體系，對醫療機構醫保基金使用績效量化評估，引導機構提質增效。

而在創新三方管理協同模式方面，率先探索建立DIP多部門協同治理新模式，與衛健、醫院深度融合，共同促進醫療行為標准化、過程管理精細化、結果運用高效化：全國首創定點醫療機構醫保基金績效管理辦法，破除體制性障礙，大力推進“三醫協同”，在全市DIP區域總額內，疊加建立“優勞多得、優績優酬”的基金分配正向激勵機制﹔通過設置多維評價指標並賦予相應績效點值，與DIP總額疊加支付給醫療機構﹔配套基金績效管理“正向激勵”與年度協議考核“反向約束”雙管齊下，充分利用經濟杠杆，發揮醫保支付方式改革“指揮棒”作用，引導醫院由被動向主動尋求改革，自主加強院內管理能力，提高基金使用質效，促使醫療行為回歸醫學本質、公立醫院回歸公益性、醫改回歸健康價值。

“醫保基金是群眾的‘看病錢’‘救命錢’，做好醫療保障關乎人民群眾切身利益，是基本的民生工程。”廈門市醫療保障局局長花育明表示，醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠杆，更是人民群眾獲得高質量醫療保障的迫切需要。近年來，廈門醫保部門堅持以人民為中心，突出問題導向，深化集成改革，抓牢醫保DIP支付方式改革這個“牛鼻子”，撬動醫保領域全面深化改革，以醫保制度集成創新率先破解群眾看病就醫的痛點難點問題，讓每一分“救命錢”都用在刀刃上，實現“醫、保、患”三方共贏。“接下來，將持續深化醫保支付方式改革，並與推進公立醫院補償機制、分級診療、醫療服務價改等系統性問題統籌起來，不斷撬動醫保領域全面深化改革，形成綜合治理，更好保障人民群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療衛生服務，為全國醫保改革提供更多更好、可復制可推廣的‘廈門實踐’。”花育明說。

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