人民網廈門3月11日電 （余乃鎏、張萌）“‘十四五’時期，廈門醫保因地制宜弘揚‘三明醫改’精神，推動建成醫保治理模式‘六位一體’系統集成新格局”﹔“2026年重點抓好八個方面工作”﹔“3月1日起，將靈活就業人員納入生育保險覆蓋范圍”﹔“扎實推進醫保基金管理突出問題專項整治工作，對醫保欺詐騙保等違法違規行為保持高壓態勢”……

3月10日，廈門市衛生健康和醫療保障工作會議召開，全面回顧總結“十四五”時期發展成就和2025年工作成效，系統謀劃“十五五”發展藍圖，對標對表全市深化“三爭”行動暨“雙攻堅”工作推進會精神，研究部署2026年重點任務，動員全市衛生健康和醫療保障系統接續奮斗、實干爭先，奮力推進健康廈門建設實現新跨越。

會上，廈門市醫療保障局相關負責人介紹，“十四五”時期，廈門醫保取得多方面引人矚目的發展成就。如，織密織牢多層次保障網，推動職工醫保門診共濟保障平穩落地，創新“一人一檔+網格通”全民醫保系統，持續優化“惠廈保”，有效補齊醫保目錄外保障短板，完成全省首批長期照護師認証﹔闖出“三醫聯動”改革新路，DIP支付方式改革全國領跑示范，創新建立醫保基金績效評價和“品牌學科”激勵機制，在全國率先實現醫保基金“即時結算”，創新構建“管總量、定規則、當裁判”的醫療服務價格改革“廈門方案”，藥械貨款醫保基金統一結算支付全面實施，顯著優化營商環境﹔構建基金安全堅固屏障，高標准建成國家醫保智能監控示范點，在全國率先實施醫保定點醫藥機構資源配置發展規劃，建成全國首家由國家醫保局與地方政府共建的藥品耗材追溯碼數據應用中心﹔打造醫保服務廈門范本，率先完成國家醫保信息平台在廈全業務上線，全國首創新生兒參保報銷“秒批”服務﹔創新設立24家醫保台胞服務站，實現台胞健保報銷“院內直辦”“線上公証”……改革成果為廈門加快‘3+1’城市發展轉型升級提供了堅實的健康保障，實現‘十四五’圓滿收官。

據介紹，2026年廈門醫保將重點抓好八項重點任務，包括構建堅實可靠的多層次保障、提升醫保基金精細化管理水平、完善醫保支付改革機制、賦能公立醫院高質量發展、支持生物醫藥產業創新、提高基金綜合治理效能、打造有溫度的服務品牌，以及聚焦黨建引領，擦亮“‘愛心醫保’黨旗紅”“‘醫’鷺‘保’障先鋒號”兩大黨建品牌等。

在“構建堅實可靠的多層次保障”方面，將持續鞏固基本醫保參保面，加快健全多層次保障制度，支持“惠廈保”規范可持續發展，穩妥推進長期護理保險制度落地，完善落實生育支持保障措施，切實提升保障內涵。

“深化‘三爭’惠民生。”廈門醫保工作人員介紹，3月1日起，參加職工醫保的靈活就業人員、農民工、新就業形態人員，也被納入生育保險覆蓋范圍，並可按規定享受生育津貼待遇。其中，參加生育保險的靈活就業人員繳費基數，按照參加職工醫保繳費基數（即不低於上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資的60%）、繳費費率按照0.7%，由個人在繳納職工醫保費時同步繳納生育保險費。

在“完善醫保支付改革機制”方面，廈門醫保將持續完善DIP分組與動態調整機制，密切銜接國家按病種付費3.0分組方案，拓展績效支付建設內涵，探索建立“品牌學科”績效激勵機制，全面提升基金結算使用效率，全面落實醫保基金“日申日撥”，提升整體治理效能。

在“提高基金綜合治理效能”方面，將持續鞏固拓展醫保基金專項整治成果，配合國家和省局開展飛行檢查，深入推進大數據智能監管，有序擴大醫保影像雲平台覆蓋范圍，加快醫保刷臉結算使用覆蓋，深化藥品追溯碼在監管中的應用，嚴厲打擊“回流藥”等違法違規行為。

“加大力度全面規范醫保基金使用。”工作人員介紹，今年廈門醫保將多管齊下，通過深化開展醫保基金管理突出問題專項整治、聚焦重點領域加強監管、扎實推進智能監管工作、常態開展日常監管工作、壓實機構自我管理責任及抓好醫保政策宣傳引導等系列舉措，進一步強化醫保基金監管。

其中，將緊盯醫保基金使用監督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，形成高壓態勢，大力糾治損害群眾利益的不正之風﹔重點關注並打擊“非兩定機構藥品回流”“虛開增值稅發票”等新型違規行為，以及聚焦醫保基金運行風險高、住院率畸高、醫保支付率異常、飛檢問題整改不力的定點醫藥機構，聚焦基金使用量大、舉報和大數據篩查問題線索較為集中的定點醫藥機構，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經內科、精神科等重點領域加強監管﹔全鏈條打擊倒賣“回流藥”，並形成問題閉環，對處置問題效果不好的定點醫藥機構開展“回頭看”行動﹔進一步完善智能監管體系，依托藥耗追溯碼一體化平台和醫保影像雲試點，拓展大數據服務應用場景，借助追溯碼異常數據和超量開藥疑點數據，重點整治醫保“回流藥”問題﹔加快醫保刷臉結算使用覆蓋，敦促各級醫療機構全面落實福建省醫保數據上傳及存儲規范，提升智能監管精准性和監管效能……

此外，在“打造有溫度的服務品牌”方面，廈門醫保將不斷優化“高效辦成一件事”醫保公共服務，深入推進“智慧醫保”建設，不斷拓展智能導辦、智能審核等應用場景，探索構建參保人全生命周期健康畫像，全面提升經辦規范化、數字化水平，進一步實現醫保服務便民利民。

“深化‘三爭’行動，緊扣‘雙攻堅’目標，讓政策紅利持續釋放，惠民舉措落地有聲……”廈門市醫療保障局相關負責人表示，今年是“十五五”規劃開局之年，也是廈門更高水平建設“3+1”城市、奮力譜寫中國式現代化廈門篇章的關鍵一年。全市醫保部門將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決落實省委省政府、市委市政府及國家、省醫保局決策部署，努力實現“十五五”廈門醫保事業高質量發展“開門紅”，為守護鷺島人民健康福祉、服務全市發展大局貢獻更強醫保力量。