醫保工作人員向靈活就業人員解讀參保相關政策。受訪者供圖

腦機接口項目為神經功能障礙患者帶來福音。受訪者供圖

“七一”前夕，廈門市醫保局機關黨支部獲評廈門市2025年度市直機關“四強”黨支部和市直機關先進基層黨組織。這支由4個黨小組共40名黨員組成的隊伍，在支委班子的帶領下，一心扎根改革一線，接連啃下醫保領域多塊“硬骨頭”：DIP支付改革全國評估第一、醫療服務價格改革破立並舉、建成全國首個藥品耗材追溯碼數據應用中心、創新全民參保機制全國推廣、“惠廈保”4年累計賠付超3億元……數十項改革經驗獲國家層面推廣，改革成效入選央視紀錄片《中國式現代化之路》，兩度榮獲福建省改革創新評審獎項。

一支規模不大的黨員隊伍，何以持續產出全國標杆式醫保創新成果？答案藏在黨建與業務深度融合的治理路徑裡。今年是中國共產黨成立105周年，廈門市醫保局機關黨支部以黨建為引領，深耕“‘醫’鷺‘保’障先鋒號”黨建品牌，把黨支部陣地建在改革攻堅最前沿，把黨員先鋒崗設在服務群眾第一線，一體推進醫保支付、定點規劃、綜合監管、醫藥供給、待遇保障、政務服務“六位一體”綜合改革，推動醫療、醫保、醫藥“三醫”協同治理，把黨建勢能轉化為一份有溫度、可復制的民生保障答卷。

分值裡的“精細賬”：從“被動買單”到“精准付費”

“以前做腎結石手術要住院一周，花費4萬多元﹔現在第二天就能出院，省下1萬多元。”廈門大學附屬第一醫院患者林先生的切身感受，正是廈門醫保DIP支付改革帶來的直觀紅利。

改革前，傳統按項目付費催生小病大治、過度檢查，全市醫療費用年增速一度逼近20%，醫保基金長期承壓。這場重構醫保基金分配規則的變革，要梳理700余家醫療機構、5000余個住院病種、7000余項門診診療項目，被稱為醫保領域的“精密手術”。

難題面前，支部第一黨小組全力推進核心測算工作，全程配合跨院數據對接、政策宣講、矛盾疏導。把主題黨日搬進醫院病案室、基金測算機房，黨員分組下沉醫療機構，面對面解讀“區域總額、優勞多得”改革邏輯，逐步消解抵觸情緒。攻堅數月，團隊完成全市近三年120余萬份出院病例分類梳理，在全國首創門診醫療服務能力分值法，搭建“1個支付體系、2項審核機制、醫保衛健醫院三方共管”的“123”基金分配路徑。

支部同步將績效考核、廉政風險防控嵌入基金治理，搭建十大維度80余項考核指標，依托智能監控每年攔截近7000萬元不合理醫療支出。廈門DIP改革在全國71個試點城市終期評估排名第一﹔全市醫療費用增幅降至4.19%。

價格裡的“民生賬”：從“耗材虛高”到“勞務歸位”

醫療服務價格項目是醫療機構各類診療服務的核心計價單元，其規范化改革直接關系到群眾的就醫體驗和費用負擔。支部第二黨小組遵循“價格平移、總量平衡、基金安全”的原則，扎實抓好每一類立項指南落地工作，目前已完成30類項目落地。通過建立“1+1+N”立項指南工作小組，逐條梳理上千項診療項目的映射對接，下沉醫療機構臨床科室，實地走訪了解項目開展現狀、組織召開多場專家論証會，科學合理制定全市公立醫療機構價格標准，堅持多維宣導、長效跟進等抓好政策培訓。同時還聚焦部分量大價高、群眾訴求集中的醫療領域，開展了6批次價格專項治理，有力治理價格虛高問題，為部分人群減輕就醫負擔。

對於重症患者，改革紅利更加直觀。37歲的擴張型心肌病患者戴先生因心衰晚期急需進行人工心臟植入。過去，這類手術各項費用打包，患者自付超百萬元。支部黨員對標國家醫療服務價格立項指南，新增心室輔助裝置植入、適配、取出3項收費項目，為這項救命技術建起了規范化的收費標尺，結合耗材集採降價，單台手術患者自付成本降至35萬至40萬元，為更多重症患者帶來希望。

改革紅利還延伸至更多場景：落地適老化上門服務收費項目，社區醫護定期上門提供診療服務﹔規范設立101項美容整形類項目，讓群眾醫美消費更透明更安心。

網格裡的“兜底賬”：從“人找政策”到“政策找人”

全覆蓋是醫保民生的底色，可新業態人員流動性大、新生兒辦事流程煩瑣、困難群眾信息不對稱，曾經都是參保擴面難以突破的堵點。

網約車司機涂華是一名糖尿病患者，辭職后醫保斷繳，自身並不知曉政策缺口，系統卻第一時間鎖定他的漏保信息。這套“主動找人”的機制，源自支部第一黨小組創新打造的“一人一檔+網格通”全民醫保系統。黨員骨干分頭對接醫保、稅務、教育、民政等多部門，打通數據共享壁壘，系統自動比對戶籍、就業、低保、學籍信息，精准鎖定應保未保人員，上門動員任務實時推送至社區網格員。網格員上門講解靈活就業參保政策后，涂華及時完成續保，保障了日常用藥。截至2026年6月，全市新業態勞動者參保近50.15萬人，靈活就業職工醫保參保人數達19.22萬人，總量居全省首位。

支部在全國首創新生兒參保報銷“秒辦”服務，將原本60天的流程壓縮至最快1分鐘，出院直接刷碼結算，已惠及超12萬戶新生兒家庭。在校學生參保實現一網通辦，中小學參保率近100%﹔困難群眾參保資助、醫療救助落實“免申即享”，筑牢因病致貧返貧防火牆。

在支部統籌推動下，十部門聯合推出普惠型補充保險“惠廈保”，4年累計賠付超3億元，超七成賠付覆蓋醫保目錄外支出。由此，廈門構建起基本醫保、大病保險、醫療救助、慈善捐贈、“惠廈保”五重保障體系。

此外，為從源頭筑牢用藥安全底線，支部第三黨小組在全國率先打造全流程智能監控平台，牽頭建成全國首個藥品耗材追溯碼數據應用中心，實現藥耗“依碼結算、依碼支付”，從源頭防范套換、二次倒賣藥耗套取醫保基金。相關案例建設方案被國家醫保局採納推廣。

挂鉤幫扶翔安區后亭村，支部第四黨小組注重內培外引，協助打造“‘后’積薄發·‘鷓’裡‘亭’好”黨建品牌，帶動特色農副產品全鏈發展，助力后亭村連續4年村集體收入突破50萬元，從“三無薄弱村”躍升為市級“抓黨建促鄉村振興示范村”，成為黨建引領鄉村振興的鮮活樣板。

黨建鑄魂，改革為民。從DIP改革躋身全國前列，到藥耗追溯平台全國首創﹔從醫療價格雙向減負，到網格精准兜底全民保障，廈門市醫保局機關黨支部始終以黨建引領各項業務，把組織力量轉化為改革治理效能，生動詮釋了“四強”黨支部的擔當。

站在“十五五”發展新起點，同時也是紅軍長征勝利90周年、廈門經濟特區建設45周年的歷史節點上，廈門市醫保局機關黨支部將持續深化黨建與醫保業務融合，聚焦支付、價格、參保三大核心改革迭代升級，統籌智慧基金監管、兩岸便民醫保、鄉村振興幫扶、多層次保障體系建設，以黨建紅護航醫保事業高質量發展，用心守護鷺島400多萬參保群眾的幸福安康。（記者 林澤貴 通訊員 夏一保）