一張薄薄的醫保報銷單，連著群眾的“看病錢”，也照見醫保服務的底色。

不久前，霞浦參保人李先生在福州一家醫院做完手術，7萬多元的住院費用報銷下來，比預估少了近兩萬元。窗口工作人員逐項核對后，最終幫助李先生將近兩萬元的損失追了回來。

這樣一筆報銷，看似尋常，卻是霞浦“暖心醫保、善治護航”治理體系的微觀縮影。

霞浦縣政務服務中心醫保窗口，工作人員為群眾辦理業務

“錯不在群眾，就不能讓群眾買單”

“是我對政策理解有誤？還是哪裡出了差錯？”那天，李先生帶著一臉困惑走進霞浦縣政務服務中心醫保窗口，把住院明細清單和結算單一起遞了進去。

面對群眾的疑問，窗口工作人員沒有簡單答復，而是一筆一筆幫助群眾核對。細查后，“症結”浮出水面：醫院結算時沿用了舊版耗材編碼和限價標准，沒有落實省裡最新更新的政策，導致報銷比例偏低。

“錯不在群眾，就不能讓群眾為流程疏漏買單。”異地就醫協調，隔著地域層級，溝通並不容易。工作人員主動牽線，一遍遍對接就診醫院，遇到認知分歧，第一時間向上級部門請示，調取省級正式文件厘清政策執行的時間節點，有理有據、溫和而堅定地反復磋商。

最終，醫院按新標准重新核算，李先生的報銷金額從3.2萬余元調整到5萬余元，近2萬元差額補了回來。他心裡的石頭落了地，連連向工作人員道謝。

一紙報銷單，濃濃醫保情。這樣的協調，在霞浦醫保窗口並非個例。為了讓群眾訴求“有人接、有人辦、有回音”，霞浦醫保局建立24小時訴求響應閉環機制，打通熱線、窗口、網絡、信訪等渠道，實行“接—分—辦—督—評—報”全流程管理，能現場辦結的即時辦結，需后台審核的明確節點，盡量不讓群眾“來回跑、重復跑”。

“多解釋一句、多指引一步，群眾就能少跑一趟、少等一天。”從面對面的政策解讀，到手把手教老年人操作線上業務，再到主動為群眾協調異地就醫堵點，霞浦始終把“五心為民”貫穿窗口經辦全過程，“政策悉心、工作齊心、服務熱心、操作細心、辦事公心”，被落實進每一次接待、每一筆業務。

服務半徑也在縮短。如今，全縣已形成“1個縣級服務大廳+15個鄉鎮級服務站+3個二級以上醫院服務站+182家標准化村衛生室服務站+59家定點藥店醫保驛站”的服務格局，群眾出行15分鐘即可享受便捷醫保服務。退休職工“退休一件事”、新生兒“出生一件事”、生育津貼“一件事”等集成辦理，讓“多頭跑”變成“一次辦”。

從“群眾跑腿”到“數據跑路”

能在短時間內鎖定報銷偏差的根源，讓群眾少跑腿甚至不跑腿，背后是數字化賦能帶來的治理之變。

醫保基金專項整治以來，霞浦跳出“群眾申報、依申請辦理”的老路子，以跨部門數據融通推動服務從“群眾跑腿”到“數據跑路”。

在霞浦縣一家定點醫療機構結算窗口，前來就醫的群眾不用翻找醫保卡，也不用打開手機醫保碼，面對終端設備“刷臉”即可完成結算。隊伍往前挪得很快，單次結算用時從過去的1—2分鐘壓縮到15秒以內。

“年紀大了，手機不會弄，卡也常忘帶，現在刷臉就行。”一位剛完成結算的老人說。針對老年人及不熟悉智能設備群體，各定點醫藥機構還安排專人現場指導，手把手教群眾使用。

目前，霞浦全縣定點醫療機構結算窗口已實現刷臉設備全覆蓋，定點藥店安裝覆蓋率超95%，城鄉一體的刷臉結算網絡基本建成，日均刷臉結算量超500筆。刷臉設備還同步拓展至醫保待遇資格核驗等場景，推動醫保服務從“人找服務”向“服務找人”轉變。

智慧醫保不止於“刷臉”。參保人林女士計劃跨省就醫，因需更換醫院住院，擔心此前就醫報銷受影響，便打電話向醫保窗口咨詢。工作人員查詢記錄后，指導她在手機平台提交網上報銷申請，審核無誤后，紙質材料通過郵寄送達窗口。人沒來回跑，報銷卻辦成了。

如今在霞浦，參保登記、異地就醫備案、醫療費用報銷等高頻事項均可“掌上辦、隨時辦”，所有入廳事項100%支持網上辦理，今年以來累計網辦量達1.78萬件﹔“視頻辦”已接待群眾咨詢1300多人次。醫療救助則實行“免申即享、政策找人”，今年以來完成追溯救助36人次，撥付救助資金72.97萬元。

既算得准，也守得住

報銷金額算得准、政策落得實，既要有服務的溫度，也要有監管的力度。

霞浦醫保堅持服務與監管並重，以醫保基金突出問題專項整治為抓手，聚焦征管薄弱環節開展一系列“小切口”治理，構建內外聯動、全鏈條閉環的基金風險防控體系。

企業注銷環節容易出現欠費逃費。當地建立稅保聯審前置機制，將醫保欠費核查作為企業注銷的硬性前置條件。今年1—9月，累計完成22家注銷單位全覆蓋核查，對4家破產企業申報醫保債權4.68萬元，全程跟進清算追償。

門診收費亂象同樣不放過。通過“大數據篩查+資質核驗+現場復核”的標准化流程，核查8家醫療機構4萬余條收費明細，查實並整改超標准收費問題，規范診療收費行為。

針對定點藥店藥品價格虛高，全覆蓋核查轄區醫保定點藥店，督促58家涉事藥店完成36個品種的價格調整，整改完成率100%，切實減輕群眾用藥負擔。

與此同時，監管被嵌入服務全流程，“數據篩查—身份標記—預警推送—待遇兌付—校驗復核”閉環管理常態化運行，事后數據比對復核緊盯錯發漏發、重復享受等潛在風險——既不讓群眾多花一分冤枉錢，也不讓醫保基金流失一分一厘。

一張報銷單，濃濃民生情。從一筆報銷的較真，到一整套體系的打磨，霞浦醫保正以“暖心服務+善治監管”的雙向發力，持續提升參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。（文/圖 葉伏國 陳清 陳美芳）