近日，福建省委改革办重点推介了厦门市医保部门的一项改革典型案例，以供全省学习借鉴。

近年来，经过一番探索，厦门市医疗保障局（以下简称厦门市医保局）创建了保基本民生、保企业发展、保基金安全的“三位一体”医保现代化治理模式。该模式被评为2022年福建省25个改革典型案例（包括10个改革品牌、15个改革试点成果）之一。

“医保基金是老百姓的救命钱。”工作人员介绍，为用好、管好医保基金，解决市民群众“看病难、看病贵”等民生问题，厦门市医保局积极探索、大胆创新、综合施策，分别从基金支付、药械采购、基金监管等领域全面开展系统集成改革，逐步探索建立了这一医保现代化治理模式。

据介绍，在基金支付方面，为破解基金配置难题，厦门市医保局通过借鉴国际先进支付经验，在住院及门诊全领域全国首创了“四个一”路径，率先建立“总额预算下点数法”支付机制，有效保障了基金分配的科学合理，为改变医保部门对医院医保费用的支付相对粗放及治理轻症住院、小病大治、分解住院、重病推诿等“顽疾”提供了新方法，“厦门医保支付DIP改革在全国71个试点城市评估中名列全国第一”。

其中，“四个一”分别为：“一个病种目录库”，即运用大数据，将全市所有医疗机构近3年的100余万份病历，按诊断及操作不同分为4473个病种；“一套分值付费标准”，即把原来定额支付改为病种分值支付，以近3年各病种平均医疗费为基准，结合疾病严重程度、疑难程度和治疗方式的复杂程度等确定点数，并以医保基金总预算除以总点数，实现病种量化分值，做到医疗行为“可量化、可比较”；“一套支付考核评价体系”，即利用大数据快速监测机制，正向引导医院开展急危重症诊治、技术创新及成本管理，“疾病越重、难度越大，分值越高，划拨基金越多”；“一个专家库”，即精选政府、医院、药企等领域专业人才，成立涵盖理论研究、专业技术、临床实践、财务精算、政策法务等11个领域的专家队伍。

“基金支付的创新举措，实现了医保基金配置更加公平、精细、精准，在保证基金安全可控的同时，全面消除医保基金划拨过程中可能存在的寻租风险。”厦门市医保局工作人员介绍，得益于此，该市医疗费支出持续快速增长的趋势得到扭转，全市定点医药机构医保费用增幅，由改革前的19.29%降至年平均9.19%；全市医疗服务能力显著提升，本地参保人转外就医人数下降27%；患者“被出院”、分解住院等问题得到明显改善，投诉量减少90%；群众就医负担下降，全市职工、居民就医现金自费的比例分别下降3.12%、4.02%。

而在药械采购方面，厦门市医保局通过执行国家性医保准入专项谈判、集中采购试点及推广等举措，实现药品、医用耗材大幅降价，极大减轻患者医疗费负担。特别是作为“4+7”国家组织药品集中采购和使用试点城市之一，厦门开出全国第一张集采处方，有力破解“招而不采、采而不用”难题，为集采政策落地实施提供了经验。

期间，实施了一系列创新举措。如，保障机制创新——厦门市医保局联动卫健、市场监管等部门，共同出台配套措施，在药品采购、使用、质量监管等环节形成合力，保障药械集中采购落地实施；平台创新——全国首创“国家组织药品集中采购和使用监管平台”，对药品采购、配送、结算、使用实行全流程闭环管理，不仅打通配送企业、药械采购、货款结算等平台间的信息壁垒，还有效解决了药品采购使用环节多、监管难等问题，保障了“政策可落地、药企可接受、医院可执行、患者可放心”；结算流程创新——在全国率先实行医保部门与配送企业直接结算药品货款，使回款周期由原来最短3个月减少到27天，回款比例达100%，降低了企业交易成本，解决了医院、药企和医保之间长期存在的“三角债”问题。此外，结余留用资金分配方案创新，即开发结余留用计算模块，激励医疗机构合理用药、优先使用中选产品，保障改革可持续。

一系列举措下，厦门实现常态化制度化开展药械集中采购和使用工作，截至2022年底，已落地执行19批次国家和省组织药械集采中选结果，涵盖高血压、糖尿病、抗感染、肿瘤等396种药品以及冠脉支架、人工关节等19类医用耗材，中选药械平均价格降幅超50%，减少药品费用超11亿元，且患者使用高质量药品的比例也从集采前的50%上升到90%以上。

不仅如此，厦门有力保障了国家谈判药品快速落地执行，2022年，全市医疗机构已采购230种国家谈判药品，采购量同比增长56.22%，降价惠及超十几万名患者，惠民政策受益面不断扩大，特别是重大疾病用药保障能力显著提升，已有33名确诊脊髓性肌萎缩症（SMA）的罕见病患儿在厦治疗，使用了每针价格从近70万元降至3万多元的“诺西那生钠注射液”；还开通患者在药店购药的“双通道”管理模式，有力提升国家谈判药品的保障水平。

此外，在基金监管方面，厦门市医保局在全国率先进行“互联网+”医保智能监管方式创新，着力打造医保大数据监管系统，用信息化监管的“火眼金睛”守护医保基金，有效防止了医保基金大量流失，在医保智能监控示范点终期评估中名列全国第二。

举措之一是建立智能身份认证系统，即在全国率先将人脸识别核实技术应用于医保监管领域，通过实行参保人“刷脸”就医以杜绝“假病人”、实行医师“刷脸+定位”双重认证以杜绝“假医生”、实行住院参保人远程“刷脸”以杜绝“假住院”。

举措之二是建立智能视频监控系统，即在全市定点医疗机构收费处、取药处、通道等关键公共场所安装视频监控终端，实现24小时全时段、全场景监控，目前已覆盖近400家定点医疗机构，共安装12000余个视频监控终端，覆盖率达96%。

举措之三是建立全流程智能审核系统，即通过事前提醒、事中监控、事后审核系统，实时动态审核门诊及住院全量数据的合理性、规范性，将大量违规苗头遏制在费用发生之前。

举措之四是创新药品包装处置方法，即针对大数据分析研判出的倒卖风险大的药品，采取拆零销售、外包装毁形处理等措施，从源头上打击倒卖药品骗保行为。

据悉，上述举措施行后，医保监管中的“识别身份真实性”难题得以有效破解，从而实现了事前、事中有效震慑空刷骗保行为，也解决了事后违规取证难问题，大大减少了冒卡就医、挂证行医、虚假住院等套取医保基金违规问题的发生。截至目前，厦门医保部门共清理1126人次“挂证”医生，与公安机关共同破获横跨全国8地市的重复参保报销等欺诈骗保案件多起，挽回大量医保基金损失。

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