福建省醫療保障局通報十起欺詐騙保典型案例

人民網福州8月14日電（陳楚楚）制售假藥、盜刷去世親屬社保卡、違規虛開藥品、偽造票據騙取醫保基金……8月13日，福建省醫療保障局通報省內十起欺詐騙保典型案例，部分涉事醫療機構被終止醫保定點服務，有關涉事人員被移送司法機關處理。

一、福州市鼓樓尚醫館中醫門診部違規騙取醫保基金

經查，鼓樓尚醫館中醫門診部存在制售假藥、將非醫保項目串換為醫保項目進行結算、未備案醫師冒用醫保醫師代碼信息傳送醫療費用等違法違規行為。醫保部門依據《省本級基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議(基層機構)》第四十四條、第四十五條規定，《福州市職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議（2019年度）》第三十七條規定，對鼓樓尚醫館中醫門診部作出解除省、市醫保定點服務協議並追回所涉違規費用，3年內同一地址或主要負責人負責的醫療機構不得申請醫保定點的處理。同時，該機構制售假藥行為被鼓樓區市場監督管理局查處，並移送福州市公安局鼓樓分局、福州市鼓樓區人民檢察院等單位處理。

二、福州倉山區林某芬盜刷去世親屬社保卡騙取醫保基金

經查，2020年1月13日至3月19日期間，林某芬隱瞞丈夫鄭某濤已經去世的事實，以代理人身份在倉山區東升街道社區衛生服務中心冒卡結算34次，醫療費用總金額6550.76元，其中統籌基金支付6253.88元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第九十四條、《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》第十七條規定，依法追回被盜刷的醫保基金，並將該案移送福州市公安局倉山分局進一步調查處理。

三、廈門市參保人張某某套用他人社保卡騙取醫保基金

經查，2018年以來，參保人張某某冒用多張他人社保卡到廈門大學附屬中山醫院、廈門大學附屬第一醫院就診開藥，涉嫌騙取醫保基金10168.02元。2019年12月12日，廈門市思明區人民檢察院批准逮捕張某某。2020年6月9日，廈門市思明區人民檢察院對張某某涉嫌詐騙案提起公訴。2020年6月15日，廈門市思明區人民法院依照《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第六十五條第一款、第六十七條第三款、第六十四條的規定，判決張某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，並處罰金五千元﹔責令張某某退賠醫保部門損失10168.02元。

四、漳州南靖縣奎洋村衛生所違規虛開藥品等騙取醫保基金

經查，奎洋村衛生所於2019年8月1日至2020年4月30日期間，通過虛增藥品入庫、更改患者診療記錄虛開藥品及套刷親屬社保卡等手段，共騙取醫保基金21794.22元。醫保部門依據《中華人民共和國行政處罰法》第二十三條、《中華人民共和國社會保險法》第八十七條及《漳州市醫療保障局行政處罰自由裁量標准（試行）》等規定，責令該衛生所退回騙取的醫保基金21794.22元﹔處騙取金額3.5倍的罰款合計76279.77元﹔解除南靖縣奎洋村衛生所醫保延伸終端服務協議。

五、泉州兩家醫保定點零售藥店違規為非醫保定點零售藥店代刷社保卡

經查，福建省民心醫藥連鎖有限公司泉州市豐澤區津淮街分店、福建康佰家大藥房連鎖有限公司泉州市豐澤區六灌路分店兩家醫保定點零售藥店存在違規集存醫保卡、為泉州市東南醫藥溪邊第二分店（非醫保定點零售藥店）代刷社保卡等違規行為。醫保部門依據《泉州市基本醫療保險定點零售藥店管理服務協議》第二十一條、第二十五條規定，終止該兩家定點零售藥店的醫保服務協議。鑒於泉州市東南醫藥溪邊第二分店系非醫保定點零售藥店，移送市場監督管理部門處理。

六、三明寧化縣張某某購買虛假醫療資料騙取醫保基金

經查，2010年初，三明市寧化縣方田鄉某村衛生所醫生張某某購買了虛假的醫療資料，使用妻子王某某、同村村民劉某某的社保卡騙取醫保基金54178.59元。張某某供認了罪行，認罪態度較好，並全額退回了騙取的醫保基金54178.59元，該款項已存入寧化醫保管理部基金專戶。此案已移送寧化縣公安局。

七、莆田仙游縣壹加大藥房為參保人違規套刷保健品

經查，2020年1月，仙游縣壹加大藥房有限公司存在正常營業時間執業藥師不在崗銷售處方藥和為參保人刷社保卡購買保健品（腦白金）的違規行為。醫保部門依據《莆田市醫療保障局 莆田市衛生健康委員會關於修訂完善醫保定點醫藥機構量化管理辦法的通知》（莆醫綜〔2019〕27號)規定，對仙游縣壹加大藥房有限公司作出扣12分、解除醫保定點服務協議、3年內不得申請醫保定點的處理，同時依法追回該零售藥店違規金額378元。

八、南平市參保人盧某某偽造票據騙取醫保基金

經查，2017年12月至2019年5月，盧某某在北京和南平兩地重復參保，其在北京參加城鎮職工醫保報銷醫療費用的同時，利用中介機構偽造的8張票據到南平市醫保中心、中國人保財險南平分公司進行手工報銷，騙取醫保基金24.28萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條、《中華人民共和國刑法》第二百六十六條規定，盧某某持偽造發票騙取醫保基金已涉嫌構成刑事犯罪。2020年2月6日，依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條，該案移送南平市公安局。南平市醫保部門將被騙取的24.28萬元醫保基金全部追回。目前，公安部門正在對該案進行進一步調查。

九、龍岩長汀汀州新福音醫院違規使用醫保基金

經查，2019年至2020年初，長汀汀州新福音醫院將應按部位計費的“雷火灸”項目按穴位數多計數量進行收費，重復收取“混合痔外剝內扎手術（復雜性）”“肛周常見疾病手術治療”等肛腸科手術項目的費用，“小換藥”按“中換藥”超標准收費。通過多收費、重復收費、超標准收費、挂床住院等，違規騙取醫保基金281793.23元。另外，該院內部管理混亂，未能及時完整提供醫保部門稽核所需資料，且限期整改期滿后仍無法完整提供稽核所需資料。醫保部門依據《龍岩市基本醫療保險定點服務機構協議管理辦法》第二十三條、《龍岩市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第二十九條規定，扣除支付給該院的醫保基金281793.23元，暫停該院醫保定點服務協議3個月，責令其立即整改。

十、龍岩上杭縣臨江鎮鐘峨祥藥店騙取醫保定點資格

經查，上杭縣臨江鎮鐘峨祥藥店無法提供藥店GSP証書和《藥品經營許可証》等定點資格原始申報材料。醫保部門依據2020年度《龍岩市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》第十七條規定，取消上杭縣臨江鎮鐘峨祥藥店定點零售藥店刷卡資格，同時約談藥店負責人，責令其立即落實處理措施。