福建省醫保局通報六起欺詐騙保典型案例

病程記錄不實、虛假診療、空刷醫保卡套現、病程記錄不實、無收治條件違規收治病人……近日，福建省醫療保障局通報省內六起欺詐騙保典型案例，部分有關涉事人員被移送公安機關處理。

六起典型案例詳情如下：

一、福州市參保人江某蘭冒用去世親屬醫保卡騙取醫保基金

福州市醫保部門通過比對市民政局死亡人員名單發現，福州市城鎮職工基本醫療保險參保人江某蘭的母親林某金於2018年2月3日死亡，其丈夫江某亮於2017年11月17日死亡，但2017年12月至2018年12月期間兩人的醫保卡在倉山區上渡社區衛生服務中心等醫療機構發生醫保結算共167次。經查，福州市城鎮職工基本醫療保險參保人江某蘭在2017年12月至2018年12月期間，故意隱瞞母親林某金和丈夫江某亮去世的事實，以代理人身份在倉山區上渡社區衛生服務中心等醫療機構冒卡結算167次，盜刷醫保統籌基金35551.25元。福州市醫保部門根據《中華人民共和國社會保險法》第九十四條規定、《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》第十七條規定，將該案件移送公安機關。目前，江某蘭已被刑事拘留。

二、廈門市參保人張某麗虛假診療、空刷醫保卡套現

廈門市醫保部門進行日常線上視頻監控巡查時發現，參保人張某麗多次在某門診部開取診療項目，卻未在治療室進行相應治療的異常就診行為。經查，核實張某麗存在與該門診部醫生勾結虛構病史、虛假診療、空刷醫保卡套現的違規事實，騙取醫保基金共計8112.58元。廈門市醫保部門根據與定點醫療機構簽訂的《廈門市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，追回該案所涉醫保基金8112.58元，並依法將張某麗移交公安機關。同時，對該機構的不合理費用不予結算，中斷相關科室醫保服務連線，醫生暫停醫保服務權限並移交相關主管部門。2021年2月3日，廈門市湖裡區人民法院對涉案個人作出如下判決：張某麗犯詐騙罪，判處拘役五個月，緩刑八個月，並處罰金人民幣二千元。

三、漳州市參保人黃某芳虛構外傷原因騙取醫保基金

2020年9月，漳州市醫保部門接到群眾舉報稱該市參保人黃某港交通事故受傷，卻隱瞞受傷原因騙取醫保基金報銷。經查，2019年2月28日晚，漳州市參保人黃某港乘坐江某欽駕駛的未登記二輪摩托車，在官陂鎮下官村路段發生交通事故受傷，導致左脛骨骨折，入院手術治療。出院后，其母黃某芳代辦外傷情況申報，將外傷時間填寫為2019年2月24日，並虛構外傷原因為“在村裡坐騎電動車摔傷”，騙取醫保基金2091.44元。2020年11月7日，漳州市醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條，參照本機關有關行政處罰自由裁量權規定，對黃某芳作出行政處罰，責令其退回騙取的醫保基金2091.44元，並處騙取金額三倍的罰款6274.32元。

四、泉州晉江市泰生大藥房有限公司成功分店為非定點零售藥店違規提供醫保結算

2020年8月7日，泉州市醫保部門在抽查該市泰生大藥房有限公司成功分店醫保刷卡結算數據時發現異常。經查，晉江市泰生大藥房有限公司成功分店存在為非定點零售藥店提供費用結算的違規行為，涉及金額827元。泉州市醫保部門根據《泉州市基本醫療保險定點零售藥店管理服務協議（2019年版）》第二十一條、第二十二條等規定，對該藥店作出如下處理：不予支付違規費用827元，並收取2倍違約金1654元﹔發放“紅牌”並解除服務協議，3年內不得申請醫保定點。

五、大田平安醫院職工挂床住院、病程記錄不實

三明市醫保部門在開展醫保基金監管“回頭看”期間，發現大田平安醫院職工違規挂床住院的線索。經查，大田平安醫院2019年12月31日至2021年1月15日期間，存在本院職工挂床住院、病程記錄不實等違規行為，共涉及違規金額42974.7元，三明市醫保部門依據《三明市基本醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》第三十條、三十一條、三十四條規定，拒付並追繳違約金共計111923.4元，並暫停該院醫保結算服務1個月。

六、寧德市柘榮縣城郊衛生院無收治住院病人條件卻違規收治住院病人

寧德市醫保部門在2020年醫保基金監管專項行動檢查中發現，柘榮縣城郊衛生院存在不符合收治患者住院條件，違規收治住院病人的行為。柘榮縣城郊衛生院編制床位為11張，實際開放床位為5張，該院病房簡陋，病床設置條件不足。抽查24份住院病例發現病人均僅進行了電腦血糖監測，未做其他檢查檢驗項目。現場約談還發現該衛生院夜間未營業，也未安排醫護人員值班。經查，該院自2018年1月1日開始收治住院病人，截至2020年4月30日共收治住院病人143人，總醫療費用74019.19元，涉及醫保基金49574.37元（其中347.37元已在日常稽核中給予追回）。寧德市醫保部門按照《寧德市基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議》第五十五條規定，追回醫保基金49227元，並將柘榮縣城郊衛生院不符合收治患者住院條件卻違規收治住院病人的情況移交衛健部門處理。