關於“醫療保險”，這些知識點你要了解！

　　醫療保險一般簡稱“醫保”，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，一般分類為基本醫療保險與商業醫療保險。

　　★基本醫療保險

　　基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度，與基本養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險一樣為“社會保險”的組成部分。

　　基本醫療保險包括（城鎮）職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險。由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費，建立醫療保險基金，參保人員因疾病或意外就診發生醫療費用后，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合，待遇標准按照國家規定執行。

　　★商業醫療保險

　　商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，是指由保險公司經營的，具有營利性質的醫療保障。單位和個人自願參加，國家一般鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。商業醫療保險中，消費者依一定數額交納保險金，遇到各類疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。

　　基本醫療保險雖是我國社會保險制度覆蓋面最廣的險種，但由於城鎮個體經濟組織業主及其從業人員等部分人群的特殊性，以及考慮到基本醫療保險的管理能力、費用超支的風險，無法進行全面覆蓋。而商業醫療保險作為基本醫療保險的補充，隻要任何一個有完全行為能力的公民或法人，隻要與保險公司自願簽訂保險合同並按合同規定繳納了保險費，就可以得到一定的保障。

　　隨著醫療體制改革的深入，商業醫療保險的險種也順應形勢，逐漸增多。參保人可以根據自身的需求和經濟承受能力選擇不同類型的商業醫療保險，例如意外傷害醫療保險、重大疾病醫療保險、住院醫療保險、特別病種醫療保險等，保障人民群眾獲得高效率、高質量、能負擔的醫藥服務。

　　★商業醫療保險與基本醫療保險的區別

　　（1）兩者屬性不同。商業醫療保險是人壽保險公司運用經濟補償手段經營的一種險種，是社會經濟活動的一個方面，人壽保險公司可以從中營利。而基本醫療保險是國家根據憲法規定，為保護和增進職工身體健康而設立的一種社會保障制度，是國家或地方通過立法強制執行的，不取決於個人意志，同時作為一種社會福利事業具有非營利性質。

　　（2）保險對象和作用不同。商業醫療保險以自然人為保險對象，其作用在於當投保的公民因意外傷害或疾病而支出醫療費用時，可獲得一定的經濟補償以減輕損失，而不是為了保障被保險人的基本生活，也不具有維護社會公平的作用。基本醫療保險主要以勞動者為保險對象，當勞動者因患病就醫而支出醫療費用時，由社會保險部門或其委托單位給予基本補償，有利於社會安定和維護社會公平，實際上是國民收入再分配的一個方面。

　　（3）兩者權利與義務對等關系不同。商業醫療保險建立在合同關系上，保險金額的多少取決於所繳保險費數額的多少，多投多保，少投少保，不投不保，保險公司與投保人是一種等價交換的對等關系。而基本醫療保險的權利與義務關系建立在勞動關系上，隻要勞動者履行了為社會勞動的義務，就可以享受社會醫療保險待遇，勞動者所領取的保險給付金與所繳納的保險費數額並不成正比例關系，即權利與義務關系並不對等。

　　★普惠型補充醫療保險

　　“十四五”規劃提出，要把保障人民健康放在重要位置，要實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。目前，中國城鄉基本醫療保險已經實現全國覆蓋，城鄉基本醫療保險通過居民個人繳費和政府補貼的方式，給居民提供基本的醫療救助，初步解決了居民醫療費用負擔大的問題，保証了我國人民的基本醫療需求。

　　但由於管理能力、經費等條件的限制，基本醫療保險無法進行全面覆蓋，而商業醫療保險的保費又遠高於國民基本經濟水平，部分低收入人群無法承擔，在面對重疾方面依然存在一定的風險。

　　普惠型補充醫療保險即是在這種情況下推出的，是作為基本醫療保險的補充而出現的，是各地政府聯合保險公司推出的一種惠民保險產品，是面向城市繳納了基本醫療保險的參保人所推出的，旨在減輕廣大市民因發生重大疾病時支出高額醫療費用產生的負擔，對市民的醫療保障覆蓋范圍進行了補充，有利於建立多層次保障體系，緩解“因病致貧、因病返貧”的社會現象，具有重大的民生價值。

　　【案例】

　　作為福建首例推出的普惠型補充醫療保險，“八閩保”具有低保費、低門檻、保障范圍廣、投保操作簡單等普惠型補充醫療保險產品的特性，是福建多層次醫療保障體系的補充。

　　“八閩保”不對參保人員的職業、年紀等條件做限制，也不要求投保提供健康狀況証明，隻要是福建除廈門外的基本醫保參保人，皆可投保。一年投保69元可享受250萬元保額，因疾病或意外產生的醫保范圍內的合理醫療費用、目錄內25種特藥按比例賠付，以及健康咨詢等12項健康服務。

　　福州的曾先生今年64歲，2020年7月作為福州新農合參保人，在經過詳細的了解后，通過公眾號在線上參保了“八閩保”。同年10月，曾先生經福州三甲公立醫院診斷罹患胃癌。首期住院、手術、特藥等總費用62097.74元，其中，醫保報銷了12581.75元，“八閩保”報銷19115.33元。在這起案例中，“八閩保”使曾先生個人支付比例下降39%，極大地減少了個人醫療支出。曾先生在后續保單期限內，使用目錄內特藥直接按80%賠付，大大減輕了后續治療的經濟壓力。

　　“八閩保”等普惠型補充醫療保險較好地填補了基本醫療保障與商業健康險過渡地帶的空缺，對增強醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，建立健全多層次醫療保障體系發展，促進健康中國戰略實施具有重要意義。（王永珍 整理）