今年以來，福建省醫保部門認真貫徹落實國家醫保局等多部門關於開展打擊欺詐騙保專項整治行動和省紀委監委關於“點題整治”群眾身邊腐敗和不正之風突出問題的工作部署，會同公安、衛健部門深入開展聯合專項整治行動，重點聚焦醫保監管領域“假病人、假病情、假票據”等惡性欺詐騙保行為，重拳組合出擊，持續鞏固基金監管高壓態勢。截至8月底，全省查處涉嫌“三假”案例27例，追回涉嫌“三假”違規金額87.71萬元。現曝光一批欺詐騙保典型案例：

一、王某微重復報銷騙取醫保基金

王某微於2018年9月15日至2018年9月26日在解放軍第一一八醫院住院治療，住院發票總金額為39669.44元。2019年4月4日，該參保人自述因發票遺失，持發票存根聯復印件蓋章后到福州市醫保中心申請手工報銷，個人賬戶支付7646.75元，醫保統籌基金支付8619.63元。經電話聯系該參保人員，其表示現在浙江省溫州市工作，不在福州，否認重復報銷行為。參保人在《發票遺失報銷審批表》中承諾“已知曉《社保法》相關法律條款，並保証不以發票遺失騙取社會保險金”。

經福州市醫保中心發函至溫州市醫療保險管理中心及解放軍第九〇六醫院（原解放軍第一一八醫院）核查，發現該參保人在2013-2019年同時參加溫州龍灣區城鄉居民醫療保險，上述醫療費用已於2018年11月6日在溫州市龍灣區辦理了報銷手續。

參保人王某微在已知《社保法》相關法律條款的前提下，故意謊稱發票遺失，隱瞞已在溫州報銷醫療費用的事實，重復報銷騙取福州市醫保基金，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國刑法》有關規定，王某微涉嫌騙取醫療保障基金8619.63元，福州市醫保局依法追回被騙醫保基金並將該案件移送公安機關作進一步偵查。

二、陳某某交通事故騙取醫保基金

2017年3月15日，漳州市參保人陳某某駕駛無號牌電動三輪車與一位駕駛兩輪摩托車的男子發生碰撞，導致陳某某受傷及車輛損壞的交通事故。經調解，該男子一次性賠償陳某某3萬元。事后，陳某某到醫院治療，謊稱傷情為田裡干活所致，由此又騙取原新農合報銷款1萬余元。

2021年4月，漳州市醫保中心東山管理部在開展意外傷害醫療費用核查時發現了陳某某涉嫌欺詐騙保的問題線索，東山醫保局第一時間安排執法人員開展調查取証，並封存報銷結算單及費用發票等重要物証。經核查，參保人陳某某故意編造隱瞞交通事故及第三方責任，違規報銷醫療費用10028元。依據《中華人民共和國社會保險法》有關規定，陳某某騙取醫保基金的行為涉嫌構成刑事犯罪，東山醫保局依法將涉案線索和物証移交公安部門進行查處，被騙取的10028元醫保基金已全部追回。法院經審理，判處陳某某拘役四個月，緩刑六個月，並處罰金3千元人民幣。

三、李某、康某、許某、陳某、劉某虛構診療服務騙取醫保基金

經查，2011年9月1日至2019年12月30日，李某被泉州市豐澤區城東街道衛生服務中心聘請為該中心口腔診室負責人，負責口腔診室日常經營管理。康某為口腔診室的職業醫師，負責給病人看病、員工工資計算和發放等。李某、康某在經營口腔診室的過程中，為防止病人到別處就醫並吸引更多病人前來就醫，以達到提高診室業績、增加自己及其他醫生收入的目的，伙同口腔診室醫生許某、陳某、劉某告知並接受病人使用家人或朋友的醫保卡報銷就診費用，通過採用偽造相關病歷、虛立就診項目的方式，虛構口腔診室提供醫療服務給病人家人或朋友的事實，騙取醫保基金合計74654.79元。

2021年6月22日，經泉州市豐澤區人民法院審理，判決李某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年十個月，緩刑三年，並處罰金﹔判決康某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個月，緩刑二年，並處罰金﹔判決許某犯詐騙罪，判處有期徒刑十個月，緩刑一年，並處罰金﹔判決陳某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個月，緩刑一年，並處罰金﹔判決劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑六個月，緩刑一年，並處罰金。泉州市醫保部門依法追回李某、康某等騙取的醫保基金74654.79元。

四、劉某持他人醫保卡就醫騙取醫保基金

劉某系泉州市城鄉居民醫保參保人，劉某在其丈夫陳某去世后，隱瞞事實，仍持陳某醫保卡多次到醫療機構就診，按原治療方案取藥，共產生6筆特殊門診費用，騙取醫保基金5799.74元。泉州市醫保部門依法追回被騙取的醫保基金，並於2021年6月7日將該案件線索移送鯉城公安分局調查處理。目前，案件正在進一步偵辦中。

五、陳某隱瞞參保人盧某交通事故受傷騙取醫保基金

盧某系泉州市城鄉居民醫保參保人。經查，盧某的兒子陳某故意隱瞞參保人盧某交通事故及第三方責任事實，向醫保部門報銷應由第三方責任人承擔的醫療費用，騙取醫保基金14093.49元。泉州市醫保部門依法追回被騙取的醫保基金，並於2021年1月26日將該案件線索移送德化縣公安局調查處理。目前，案件正在進一步偵辦中。

六、邵某某冒名持卡騙取醫保基金

2019年5月至2020年7月，邵某某攜帶其父親的社保卡到三明市區某醫院就診，要求醫生開具他克莫司膠囊，實際是給其妻使用，期間共騙取藥品金額60313.19元。邵某某的行為被發現后，退回了所騙取的60313.19元。該案經公安機關調查，2021年7月14日，法院作出判決：邵某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，緩刑一年﹔並處罰金人民幣5000元。

七、聶某某、林某某隱瞞交通事故騙取醫保基金

三明市參保人員聶某某、林某某乘坐三輪車時發生交通事故，兩人隱瞞三輪車交通事故事實，謊稱上山干活受傷，向醫保基金報銷應由第三方責任人承擔的醫療費用，其中林某某涉嫌騙取醫保基金12405.77元，聶某某涉嫌騙取醫保基金16767.53元。該案已移送公安機關查處，目前正在進一步偵辦中。

八、毛某某、楊某某隱瞞外傷責任人騙取醫保基金

2020年12月，南平市鬆溪醫保局收到了12345便民服務平台的一封信訪件，反映鬆溪縣某醫院違規收住有第三方責任人的交通事故病人。根據信訪內容，鬆溪醫保局立即組織稽核人員到該院開展現場檢查，提取在該院就醫的387名疑似外傷患者名單交予鬆溪公安局交警大隊進行比對。經比對發現，參保人楊某在鬆溪縣某醫院住院治療時填寫的《外傷性質認定申請表》與事實不符，隨即對涉事人員毛某、楊某等人進行詢問並做了筆錄，初步判定毛某、楊某涉嫌故意隱瞞第三方責任人騙取醫保基金。

2021年4月，鬆溪醫保局將毛某、楊某涉嫌騙取醫保基金案件線索移送鬆溪縣公安局作進一步調查處理。經查，2019年12月18日，被告人毛某駕駛二輪摩托車，載其妻楊某和女兒，在鬆溪縣工農東路路段與朱某駕駛的電動三輪車發生碰撞，事故造成楊某左腿受傷，經鬆溪縣公安局交警大隊認定，朱某負事故的全部責任。但是，毛某、楊某卻故意隱瞞交通事故真相，謊稱楊某是在家中摔傷，並在鬆溪縣某醫院住院治療，騙取醫保基金13827.18元。

鬆溪縣人民法院經審理作出判決：被告人毛某因詐騙罪被判處拘役六個月，緩刑八個月，並處罰金人民幣2000元﹔被告人楊某因詐騙罪被判處拘役五個月，緩刑六個月，並處罰金人民幣1500元。同時南平市醫保部門根據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，追回被騙取的醫保基金13827.18元。

分享讓更多人看到