近日，福建省醫保基金監管方式創新試點工作，福州市信用體系建設試點工作，廈門市智能監控示范點工作，在國家醫保局“兩試點一示范”總結評估中均被評為優秀等次。

2019年5月，國家醫保局發布《關於開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》，福建省入選全國2個醫保基金監管方式創新試點省份之一，福州市入選基金監管信用體系建設試點城市，廈門市入選醫保智能監控示范點城市。兩年來，省醫保局和福州市醫保局、廈門市醫保局積極探索創新、努力健全基金監管制度體系，在實踐中不斷推進監管方式創新，開創了醫保基金監管新格局。

福建省醫保基金監管方式創新試點工作

福建省醫保部門因地制宜、探索創新、扎實推進，在網格化監管、信用體系和智能監控系統建設等方面取得了顯著成效，為全國范圍內推進基金監管制度體系改革積累了豐富經驗。

● 構建醫療保障領域信用體系

將定點醫藥機構、生產配送企業、參保人員、醫保服務人員等涉及醫保行為的全部構成要素都納入醫療保障信用管理，分別制定信用指標，實行守信激勵、失信懲戒機制，並根據扣分情況確定信用等級。

● 扎實推進智能監控系統建設

研發實時監控、視頻雲監控、信用管理、雙隨機一公開、投訴舉報、醫保醫師以及大數據分析等模塊，實現行政監管端統籌組織、監督管理，稽查稽核端事中、事后全程監管，監測分析端數據分析、事前提醒的智能監管。

● 持續強化醫保現場監管

發揮全省244家醫保服務站的現場事中監管優勢，讓醫保服務站在醫療機構充當醫保部門的“前哨站”“報警器”。落實網格化監管機制，將醫保系統工作人員分級分類對應相應醫藥機構，明確監管責任，提高醫保監管威懾力。

● 引入第三方力量參與監管

購買醫保基金監管檢查專項服務，2020年第三方共派出各類專業人員累計28批次829人次協同參與重點檢查、飛行檢查和線索核查。

● 構建聯動監管機制

建立由省醫保局、公安廳、衛健委、市場監管局、藥監局等部門組成的醫保基金監管方式創新試點聯席會議制度。2019年以來，先后開展了查處醫療機構內外勾結騙取醫保基金行為、跨部門抽查、“點題整治”等聯合專項行動。

福州市信用體系建設試點工作

福州市印發《福州市醫療保障領域信用分級分類管理試行辦法》，開展信用體系建設試點工作具有全面性、創新性、實用性，取得顯著成效。

● 實行信用主體分級分類管理

對定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、定點醫藥機構法定代表人、參保人等主體開展信用評價並進行分級分類管理，並將醫保信用與“雙隨機、一公開”抽查工作相結合，開展基於醫保信用的日常差異化監管。

● 將醫保信用評價納入市民信用茉莉分

對接福州市城市信用平台，將信用評定結果推送至福州市個人茉莉分平台，信用優秀的市民，即可享受城市公交地鐵8折優惠、公積金貸款額度上調等聯合激勵措施。

● 探索開展醫保信用支付試點工作

根據參保人征信和醫保信用等級狀況，由第三方金融機構對參保人授予一定金額的門診信用額度，用於支付門診預繳金及個人賬戶不足部分的自費費用。

廈門市醫保智能監控示范點工作

廈門市積極探索，大膽創新，在完善制度體系、優化工作流程、提升系統功能等方面取得顯著進展，構建了全方位、全流程、全環節的醫保基金安全防控體系。

● 創新人臉識別技術的醫保應用

率先實現基於醫保電子憑証的全流程“刷臉”就醫，創新醫師“刷臉+定位”的雙重認証。應用“互聯網+人臉識別”實現“移動查房”。

● 建立醫療機構視頻“雲監控”系統

在全市300余家醫療機構的關鍵場所安裝監控，對參保人就醫刷卡全時段、全場景管控，並創新性對接“平安廈門”建設系統，實現實時調取公共安全平台視頻監控，打造“雪亮醫保”。

● 開發移動稽核系統

建立移動端醫保監管平台，增設手機端舉報投訴功能，實時關聯醫保稽查系統，對重點監控機構及參保人持續在線跟蹤監控、精准打擊。（內容由福建省醫保局提供）

分享讓更多人看到