醫改是衛生健康事業高質量發展的必由之路，三明醫改是闖出來的醫改樣板。一年當中，福建省三明市多次被“點名”，醫改經驗屢次被肯定，因地制宜學習三明醫改經驗並轉化落地的要求也更加緊迫。

看三明、學三明、放大三明醫改經驗，這是一個深刻解析三明“小我”的過程，追求的是醫改全面深化、健康中國穩步推進的“大我”目標。2021年，以三明為起點，星星之火已經突破山水的阻隔，於燎原的態勢中，照亮了“十四五”醫改之路。

人口不到300萬的三明市，地處武夷山南麓、閩江源頭，境內“八山一水一分田”，昔日發展基礎薄弱。這裡也曾是中央蘇區核心區、中央紅軍長征出發地之一，曾有3.7萬三明人參加紅軍。三明因工業而興，退休人員比重較高，“未富先老”現象凸顯。三明醫保一度站在了“懸崖邊”，基金虧損2億多元，財政無力兜底。同時，因為醫療資源總體不充分、城鄉配置不平衡，群眾看病難、看病貴的問題十分突出。

2012年，三明毅然啟動醫改，通過給公立醫院“以藥養醫”糾偏、打破醫保管理“九龍治水”、理順醫療管理體制，在啃“硬骨頭”、蹚“深水區”的路上，追求實現藥品回歸治病、醫生回歸看病、公立醫院回歸公益的目標。

先是打出醫藥改革“組合拳”。從2013年2月起，三明市所有公立醫院實行藥品（含中藥飲片）、耗材零加成銷售﹔實行藥品（耗材）聯合限價採購﹔從2012年起，對129個品規的營養性、輔助性藥品進行重點監控。同時，建立治理醫藥購銷領域商業賄賂制度、供貨企業黑名單制度，實行治理醫藥購銷領域商業賄賂院長負責制和醫務人員安全預防制度﹔理順醫療服務價格，2017年12月增設藥事服務費。

再是抓住醫保改革“牛鼻子”。2013年、2016年，三明市先后成立市醫療保障基金管理中心、市醫療保障管理局，實現了調控醫院運行的“藥、價、保”三要素整合。三明實行“招採合一”，強化醫保在藥品限價採購、配送與結算、藥品價格談判等方面的主導作用，實現讓管錢的人管醫療行為﹔實行住院次均費用限額付費、部分單病種付費、按床日限額付費和DRG（住院費用按疾病診斷分組付費）等復合式醫保支付方式改革，從2017年起實行C-DRG（按疾病診斷相關分組）收付費改革。同時，實行醫保打包支付，將醫保基金總額包干給總醫院。

接著突出醫療改革“主戰場”。在前期改革基礎上，三明市實行院長聘任制，淡化二級以上公立醫院院長行政級別，賦予院長人事管理、副職推薦、內部分配、年度預算和運營管理等自主權﹔實行總會計師制度，公立醫院自主考錄聘用人員，實行編內編外人員同工同酬。由市醫改領導小組對醫院進行全面考核，考核結果與黨委書記、院長和總會計師年薪、醫院工資總額核定挂鉤。工資總額計算僅與醫療服務性收入挂鉤，切斷醫務人員工資與藥品耗材、檢查化驗、床位等收入的直接聯系﹔實行全員目標年薪制、年薪計算工分制，人員年薪按工作量（數量和質量）分配，徹底打破人員工資與科室創收挂鉤的分配模式。

通過醫改，三明聲名鵲起。2016年2月23日，中央全面深化改革領導小組第二十一次會議專門聽取並肯定了三明醫改經驗﹔2017年3月24日，中央全面深化改革領導小組第三十三次會議指出“三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣”﹔2019年7月24日，中央全面深化改革委員會第九次會議再次強調要總結推廣三明醫改經驗。

“改革永遠在路上。我們將三明的重要講話精神，堅持以人民健康為中心，勇於探索、敢為人先，堅定不移地推動醫改走深走實、擴大成效。”三明市副市長張元明表示。

新一輪醫改之初，三明並不顯山露水，屬於“自帶干糧搞改革”，面臨的是不改革就崩盤的局面。三明醫改是以問題為導向的，目標就是解決老百姓所關心的看病難、看病貴問題。以此為出發點，實現藥品費用大幅度下降、醫務人員收入顯著上升、醫保從虧損轉為平衡、用藥行為趨於規范是更具體的改革目標。要實現這些目標，花拳繡腿不管用，而是需要拿出實打實、硬碰硬的真招。

三明探索創新，日益進取，在全國樹立了改革樣本。三明在推進深化醫改當中遇到的困難、問題，和其他地方有很多是相似的。在看到三明醫改經驗具有普遍推廣價值的同時，更要看到當前學習推廣三明醫改經驗的目標、路徑和任務都是明確的，關鍵是決心和行動。具體言之，就是要學習三明堅持人民至上、堅定改革的決心和勇氣，學習三明敢為人先、攻堅克難的創新精神，學習三明真抓實干、堅韌不拔的求實精神，學習三明醫改永不停頓的進取精神。

推廣三明經驗成“規定動作”

今年6月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》。《任務》提出，在三明市建設全國深化醫改經驗推廣基地，加大經驗推廣力度，加強對推廣三明市醫改經驗的指導。

10月，國務院醫改領導小組印發《關於深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》。《意見》從推廣三明醫改經驗、試點推動重點改革持續深化、加強組織實施3個方面提出了23條措施。其中，11條措施是經過三明醫改實踐証明的、普遍適用的經驗，各地需要深入貫徹落實。

《意見》對要求普遍推廣的三明經驗，明確了量化指標和完成時限：各省份黨委常委會每年至少專題研究1次醫改工作，高位推動改革落地見效。力爭2022年年底前，國家組織藥品耗材集中帶量採購的藥品以通用名計算數量超過300個﹔“十四五”期末，每個省份國家和省級集採藥品以通用名計算數量超過500個。明年6月底前，各省份要印發建立醫療服務價格動態調整機制的文件，科學設置調價的啟動條件、觸發標准和約束條件。

改革之初，三明並未擁有這般“高光”。“三明醫生都跑了”“三明無藥可用”“三明沒有好藥用了”的流言幾次出現，關於三明醫改團隊人員的舉報信也是不斷﹔還有人傳話，何苦得罪那麼多廠長，何苦得罪那麼多院長，何苦得罪那麼多大牌專家，何苦得罪那麼多醫藥代表？

想起這段經歷，親歷三明醫改的人都強調，改革能夠成功，時任市委書記、市長的支持很關鍵。“醫改專業性很強，涉及的政府部門間也存在利益博弈。”三明市人大常委會黨組書記、主任詹積富在講課中，常常如此感慨。

今年5月，詹積富整理了一份“答卷”，提供給各路媒體記者。這份“答卷”以數據為依據，回答了三明市人才隊伍有何變化、醫務人員收入多了還是少了、藥品可及性怎麼樣等各項外界疑問。“改革后，在醫院職工工資總額大幅度增加的情況下，醫院財務運行還保持平穩。”詹積富表示，三明始終強調改革的系統性、整體性、協同性，先后9次調整醫療服務價格共8421項，調高的醫療服務價格主要由醫保基金承擔，充分體現了醫務人員技術勞務價值，優化了醫院收入結構。

三明“答卷”在樹立醫改信心的同時，也表明醫改是道難題，難就難在需要平衡的利益錯綜復雜。學習三明，已經是各地深化醫改進程中的“規定動作”。然而，在實踐中，也還存在一些堵點和難點，具體表現為：

部分地方黨委、政府對深化醫改和推廣三明醫改經驗的重視程度不夠，對“三醫聯動”改革存在畏難情緒，改革主動性不強，探索創新不夠，甚至有一些地方還停留在就取消藥品耗材加成補加成的階段，醫療服務價格、人事薪酬制度、醫保支付方式等方面的改革進展緩慢﹔

醫療服務價格形成的機制有待完善，價格水平總體偏低，重物資消耗，輕技術勞務，定調價缺乏醫院和醫務人員的有效參與，動態調整機制還沒有建立起來，醫保支付方式改革還需要加速﹔

符合行業特點的人事薪酬制度改革還需要加大力度，我國公立醫院編制標准嚴重滯后且沒有落實，編外人員佔比較高，醫務人員的技術勞務價值尚沒有得到充分體現，多數公立醫院可支配收入不足，提高薪酬水平缺乏資金來源﹔

部分公立醫院發展方式和運營管理比較粗放，不能適應“過緊日子”的要求，經濟化管理水平和運營效率有待提高。

有專家表示，以上難題突出體現了醫改“深水區”的復雜局面。以醫療服務價格改革為例，調價的邏輯其實簡單——“騰籠換鳥”，取消藥品加成，把藥費收入置換為醫療服務收入，患者的總體負擔維持不變。但在實踐中，這又十分敏感，醫療服務價格多年未動，一直維持比較低的水平，各地不敢輕易扣動“扳機”，有的地方調整醫療服務費用一度引發患者抗議。

“同步開展價格、醫保、薪酬、考核等改革，是三明醫改的精髓所在。”今年10月，在國務院醫改領導小組秘書處、國家衛生健康委舉行的新聞發布會上，浙江省衛生健康委黨委書記、主任張平介紹，浙江省作為綜合醫改試點省，因地制宜學習借鑒三明醫改經驗，堅持控總量、騰空間、調結構、保銜接、強監管“五環聯動”，在總體上不增加群眾負擔的前提下，加快建立公立醫院運行新機制。近5年來，浙江省個人衛生支出佔衛生總費用的比重從29.5%下降到25.2%，藥佔比從35%下降到25.1%，醫療服務收入佔比從27.3%上升到33.2%，人員支出佔業務支出的比重從36.3%上升到43.6%，醫生的技術勞務價值進一步得到體現。

在另一場發布會上，福建省衛生健康委黨組書記、主任黃如欣表示，福建省已出台了《進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》，《意見》提出了7個方面的27條改革舉措。在推廣三明經驗過程中，繼續鼓勵各地立足實際創新“自選動作”。如近年來，廈門市已在區域醫療中心建設中，探索出市校合作、高位嫁接、同質化管理的實踐經驗﹔漳州市全面推進村衛生所標准化建設，已實現醫保“村村通”﹔龍岩市結合“一歸口、三下放”基層醫改經驗，推動縣域醫共體建設取得積極進展。

我國幅員遼闊，省情、市情、縣情均有不同，各地如果生搬硬套三明經驗可能“水土不服”。創造性地學習借鑒三明經驗，最重要的是突出問題導向，抓住主要矛盾，結合本地的實際來選准本地的突破口，掌握好改革的方法路徑。

比如，在醫療服務價格調整方面，各地要學習三明小步快走不停步、建立價格動態調整機制的經驗，但具體調整哪些項目、項目調整的幅度、項目調整的優先次序等，還是要結合自己的實際情況來確定。在建立緊密型縣域醫共體過程中，三明市在每一個縣組建一個總醫院，這是由三明的醫療資源配置、醫療服務需求等因素決定的，各地應結合自身實際，合理確定縣域醫共體的數量，並在組織形式、管理體制、運行機制等方面進一步細化、實化，更好地適應當地的經濟社會發展環境，切實提高緊密型縣域醫共體的運行效率、服務能力。

深化醫改直面成效與挑戰

今年8月，人社部、財政部、國家衛生健康委、國家醫保局、國家中醫藥管理局聯合印發《關於深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》﹔緊接著，上述5個部委聯合國家發展改革委、國家市場監管總局、國家藥監局印發了《深化醫療服務價格改革試點方案》。兩份文件印發時間相差不到4天，前一個文件說明如何分配，后一個文件著眼如何產出，二者形成了一一對應和相互依存的關系。同是今年8月，人力資源和社會保障部、國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發《關於深化衛生專業技術人員職稱制度改革的指導意見》，明確破除唯論文、唯學歷、唯獎項、唯“帽子”等傾向。這些改革文件傳遞出醫改的決心和信心，也鮮明標識出2021年是深化醫改的關鍵一年。

當前，深化醫改進入“深水區”，改革的擔子還很重。比如，根據第七次全國人口普查數據，全國60歲及以上人口達2.64億人，佔總人口的18.7%，較2000年進入老齡社會時增長了8.4個百分點，我國正在快速邁入“銀發社會”，衛生健康工作的壓力與日俱增。

此外，有專家指出，我國“三醫”之間良性互動、協同發展的局面尚未真正形成，醫保管理面臨的改革壓力增加，而醫療機構、醫藥企業一定程度上還處於被動接招的狀態，主動推進改革的動能有待進一步釋放。在醫改進程中，我國不僅需要醫療保障制度實現高質量發展與可持續發展，而且需要有高質量的醫療服務和能夠成為國民經濟新支柱的醫藥工業，多方共贏仍需破題。

醫改成效與挑戰並存，仍存在需要繼續深化改革的領域，在今年的新聞中屢有顯現。今年3月，國家衛生健康委辦公廳關於2019年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報顯示，2019年，295家醫院醫療盈余率（即收支結余）為負的三級公立醫院中，部分醫院的人員經費佔比超過40%﹔39.04%的醫院資產負債率大於50%。在化解公立醫院符合規定的長期債務的同時，完善落實公立醫院補償機制、調整收支結構、加強運營管理的任務仍然艱巨。

在今年的全國兩會上，多位全國人大代表、全國政協委員在提案、議案中，談到應盡快解決醫保談判藥入院“最后一公裡”的難題，讓患者更快用上臨床急需的新藥、好藥。此后，國家醫保局、國家衛生健康委對做好談判藥品落地工作做出部署，要求各級醫療保障、衛生健康部門調整完善政策措施，積極主動做好談判藥品落地的統籌協調和組織實施工作。

11月，國家醫保局印發《DRG/ DIP支付方式改革三年行動計劃》，意味著醫保支付方式改革在前期試點之后，進入了全面提速的階段。

伴隨著上述工作，公立醫院如何過好“緊日子”、華北制藥斷供集採藥品、通過集採進入“百元時代”的冠脈支架如何供應保障、國家醫保局對“關於增設藥師服務相關收費項目”的回復等話題，一一進入公眾的視野，推動了改革共識的形成，並留下了“年終回憶”。

年終是一年的結尾，也是新一年工作的開始。面對醫改，三明也吹響了再出發的號角，明確實施“六大工程”，在推進醫務人員薪酬改革全覆蓋的同時，針對醫療機構與公共衛生機構業務融合不緊密、協同聯動機制仍需完善等問題，深化疾控體系綜合改革，探索公共衛生與醫療資源一體化管理，逐步構建“疾病預防、醫療救治、健康管理”三位一體的醫防協同融合服務新模式。

改革是一場革命，改的是體制機制，動的是既得利益，不真刀真槍地干是不行的。對三明來說，經歷了“治混亂、堵浪費”，“建章程、立制度”，捋順了政府責任、機制體制等，初步實現患者、醫院、醫生、醫保基金等多方共贏的成效，當前正在轉入“治未病、大健康”階段。對其他地方而言，由於前期改革的基礎不同，當前的醫改工作也各有側重，但總體而言，維護人民健康的使命不是拉一方、打一方的游戲，始終需要強調各方利益的平衡。

改革中，廣大醫療機構和醫務人員承受了較大的改革壓力，作出了巨大的貢獻，但部分改革舉措不配套、不到位、不清晰的情況也一定程度存在。比如，醫療服務價格調整等關鍵領域改革相對滯后，藥品耗材集採結余留用政策有待進一步落實，醫務人員培養、招聘、職稱晉升等環節還需進一步優化等。深化醫改，一方面，要為做出成效的改革者點贊﹔另一方面，各醫改職能部門更要主動作為，促進“三醫”深度融合，進而形成深化醫改的強大政治推動力和體制保障力。（葉龍杰）

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