三明醫改：求解世界性難題的改革樣本

醫改是世界性難題。對於我國這樣一個發展中人口大國而言，“答題”的難度和挑戰不言而喻。

2012年以來，地處福建內陸山區的三明市勇於涉“深水區”、敢於啃“硬骨頭”，不斷突破舊有利益樊籬和體制機制障礙，闖出了一條破解醫改難題的新路子，貢獻了中國新一輪醫改進程中備受矚目的地方樣本。

小城市推動大改革

三明醫改，緣何而起？

不少三明人認為，三明是一座因三線建設興起的工業城市，人口少、經濟體量小、退休人員比重較高，“未富先老”現象明顯，醫保基金曾經面臨“穿底”風險。因此，三明醫改是一場“被逼出來的改革”。

然而，更深層次的動因，卻是醫療、醫藥體制長期存在的“頑疾”：醫保基金的巨大浪費，不合理的醫藥體制，有悖醫院治病救人的宗旨，讓一些患者蒙受著“看冤枉病、吃冤枉藥、花冤枉錢”的“二次傷害”。

醫改千頭萬緒，從哪裡打響“第一槍”？三明瞄准了虛高的藥價。2012年，三明通過重點監控藥品使用行為，實行藥品零差率銷售，當年，全市醫藥收入年均增長15%的勢頭就降到了7%左右。

2013年以來，三明通過藥品耗材價格調整，共增加醫療服務收入48.7億元。同時，全市縣級以上公立醫院藥物佔比從2011年的46.77%降到2019年的24.57%，而醫務性收入從18.37%上升為40.59%。

三明市副市長張元明認為，擠壓藥價虛高是醫改推進的關鍵一步，也是最難的一步。以此為杠杆，三明進而實行醫藥、醫保和醫療“三醫聯動”改革，有力解決了醫改“碎片化”的問題。

在醫療服務方面，三明通過改革薪酬總量核定辦法，醫務人員的門診和手術等醫療服務量直接與薪酬挂鉤。從2011年到2018年，全市縣級以上公立醫院平均年薪從4.22萬元上升到11.34萬元，醫務人員工作積極性大幅提升。

“讓廣大白衣天使拿著干淨而又體面的收入，專注於治病救人的使命，受到全社會的尊重。”三明市尤溪縣總醫院黨委書記楊孝燈一語道破醫療改革的初心。

針對醫保基金管理“九龍治水”的通病，三明在全國率先將原來分別隸屬於人社、衛生等部門的24個醫保基金經辦機構進行整合，組建了三明市醫療保障基金管理中心。2016年，又率先將藥品採購和醫療服務定價等職能統一到全國率先組建的醫保局中。

“三保合一”后，三明推進按次均費用、按病種付費、按人頭付費等多種復合付費方式的改革，發揮醫保基金的杠杆作用，引導百姓正確就醫，控制不合理醫療支出。

尤溪縣西城鎮玉池村村民鄭秀珍去年健康體檢時篩查出惡性腫瘤，她選擇了在縣醫院做手術。一年下來，手術和用藥共3.8萬元，通過報銷后自付不到1000元。“在縣裡看病，不僅報銷比例高，藥還都一樣，醫改真是普通百姓的福音。”鄭秀珍感激地說。

一組數據揭示了醫改帶來的直觀“紅利”： 2019年，三明人均醫療費用1734元，僅為全國平均水平的46%，與此同時，基層就診率不斷提升，如三明下轄的將樂縣，縣域內就診率從2015年的79.5%提高到現在的93.6%。

“動真碰硬”深化改革

“沒有一項改革是在和風細雨中完成的。”這是三明醫改經歷者說得最多的一句話。

三明醫改的每一項措施，都涉及復雜敏感的利益調整。為此，改革者乃至整個三明一度承受了巨大的壓力：對內有個別醫護人員消極對待醫改，少數患者不理解醫改﹔對外則有醫藥代表放言丟掉三明市場。

在以“治亂”為主的改革早期，三明建立了跨地區藥品耗材聯合限價採購的“三明聯盟”，通過做大採購總量來換取藥企主動降價，這一改革舉措曾讓不少醫藥代表驚呼“三明動真格的了”“醫藥行業要重新洗牌了”。

“三明醫改可謂‘刀刀見血’，不是簡單動了個別人的‘奶酪’，而是徹底改變了‘從來如此’的利益分配格局，遭到阻撓是必然的。” 三明市醫保局局長徐志鑾說。

開弓沒有回頭箭。讓人振奮的是，三明醫改最終“挺”了過來。

談起背后的“奧秘”，三明人將其歸功於歷屆黨委政府堅守初心、堅持原則的政治定力以及三明醫改敢於向醫療腐敗動刀子、向醫療不合理現象說“不”的勇氣和魄力。

“隻要是對老百姓有利的事情，就放手去干！”在三明醫改一度遭到冷遇時，時任三明市醫改領導小組組長的詹積富記得，當時三明市黨政主要領導始終給與支持、勇於擔當。

“敢為天下先”的三明醫改，在打出“三醫聯動”組合拳后，如今已經進入以“治未病”為重點的新階段，正著力構建預防為主、防治結合的全民健康服務體系。

2017年，三明推動優質醫療資源下沉，形成上下聯動的緊密型醫療共同體，組建了10個縣級總醫院、2個市區緊密型醫聯體，構建起了區域健康管護組織。通過實行醫保打包支付，對各總醫院實行“總額包干、超支自付、結余留用”，推動縣級醫療人才、診療病種、衛生資源下沉到鄉村。

談起近年來醫院的變化，將樂縣總醫院心內科副主任肖春林體會深刻：“新的體制下，醫生、護士每周都下去，不僅是坐診，還要指導衛生院、衛生所做好患者健康管理，到社區、農村做講座。群眾少生病了，醫保資金結余了，大家參與健康管理也能提高績效。”

肖春林說，慢病管好的直接紅利，就是發展為重病甚至死亡的人數下降了。目前，將樂縣已經連續兩年實現腦卒中死亡人數下降。

不忘初心，改革再出發

“自始至終，三明醫改人始終謹記為何改、為誰改這一根本問題。”三明市委書記林興祿斬釘截鐵地說。

2013年，三明將原先分散在人社、農業、衛生等部門的醫保職能集中時，新部門究竟叫“醫療保險管理中心”還是“醫療保障管理中心”存在意見分歧，最后決定：就叫“醫療保障管理中心”。

“保險與保障，一字之差，體現的是政府承擔起保障和守護人民群眾健康責任的准確定位。”詹積富說。

福建醫科大學公共衛生學院教授鄭振佺說，三明醫改在前行過程中能夠不斷啃下各種“硬骨頭”，根本在於切實以人民為中心，堅持黨對醫改工作的統一領導，始終把人民生命安全和身體健康放在第一位。

2019年11月，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關於進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》，要求充分發揮典型經驗對全局改革的示范、突破和帶動作用。

被視為新一輪中國醫改“試驗田”的福建三明，於2019年12月啟動疾控綜合改革的新探索，設立“醫防融合辦公室”，推動實現專業人員、業務培訓、監測報告、醫防資源、考核方式、數據信息“六融合”，更好地發揮健康管護組織作用，讓百姓少得病、晚得病、不得病。

三明市疾控中心主任朱道斌說，以前，醫院與疾控部門之間存在業務融合不緊、溝通存在壁壘、健康管理缺位等問題。在應對新冠肺炎疫情的大戰大考中，醫防協同融合的新機制體現出了明顯成效和優勢。

黨的十九屆五中全會提出，全面推進健康中國建設，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置。

“新一輪醫改中，三明甘當‘沖鋒陷陣’者。向著全民健康出發，三明將把有利於人民的改革進行到底。”林興祿說。（新華社記者陳弘毅）