“一提醒二约谈三稽核” 厦门市医保部门打造监管新模式

人民网厦门4月29日电 （林盈、陈博）日前，为更好提供医保服务，加强医保基金监管，厦门市医保部门创新监管机制，打造了“一提醒二约谈三稽核”的监管新模式。

据悉，厦门市依托医保智能监控、大数据实时动态监测等线上监管平台，结合监测情况，根据定点医疗机构违规情节轻重在线下分步对其进行宣传提醒、约谈教育、稽核处置，实现“一提醒二约谈三稽核”模式。

宣传提醒 打好思想“免疫针”

由于医保政策专业性强，且涉及参保人待遇、医保支付、医疗服务价格、医保药品目录等多个方面，在实际执行过程中，医疗机构可能因不了解医保政策、服务规范、药品适用范围等产生理解偏差。

因此，厦门市医保部门将“提醒”作为监管新机制中的第一环，对出现违规苗头或首次发现违规且情节轻微的，通过发出提醒函、开展座谈会、发放宣传材料等方式，加强宣传医保政策法规、服务规范及其他规则性知识，消除其认识方面的误区，防范于未然。截至目前，厦门医保部门已发出15份提醒函，并指导机构开展针对性整改。

约谈教育 念好医保监管“紧箍咒”

据介绍，“约谈”是新监管机制中的第二步举措。对于经常性宣传提醒后仍不整改或者发生违规行为情节较重的医疗机构，厦门医保部门将根据实际情况在事前、事中、事后三个环节，单独或集中约谈定点医疗机构的分管领导、医保办负责人或相关医保服务人员。

在实际操作中，医保部门主要针对收到提醒后仍不整改的医疗机构进行事前约谈；对正出现违规行为的机构，该部门将进行事中约谈，纠正问题并规范，避免违规行为继续发生，及时“踩刹车喊停”。

而对存在严重违规行为，被稽核处理的医疗机构，厦门医保部门将进行约谈，并明确告知处理决定，分清是非责任，帮助其吸取教训，让其“步正轨运行”。

稽核处理 筑牢基金安全“防护网”

对于提醒、约谈之后继续违规，严重危及医保基金安全的个别“顽固型”医疗机构，厦门市医保部门将依据医保服务协议规定启动稽核程序。

对违规定点医疗机构采取限期整改、拒付费用、暂停协议、暂停预划拨、解除协议等处理。符合移送条件的，还将移送卫健、市场监管及公安等相关部门处理。

据悉，新监管机制的出台与运行，是厦门市医保部门进一步完善线上线下结合的监管体系的新举措，也是该市对医保服务、监管“两手抓”的体现。